Blir USA:s bästa hälsoplaner orättvist attackerade?

Medicare Advantage (MA) är programmet där äldre och funktionshindrade kan registrera sig för privata hälsoplaner, liknande de planer som många av dem var i som anställda. Programmet intar en genuint unik plats i vår sjukvård.

Det finns bara två platser i vårt sjukvårdssystem där inskrivna får statliga premiesubventioner att välja en gång om året bland konkurrerande försäkringsplaner. I den Obamacare-utbyten, planer har skandalöst höga självrisker, oacceptabelt smala nätverk och premier så höga att nästan ingen köpte försäkring på den osubventionerade delen av marknaden förrän kongressen skapade en tillfällig räddningsaktion förra året.

Smakämnen Medicare Advantage-programmet, däremot, har registrerat nästan hälften av alla berättigade personer och har en nöjdhetsgrad på 90 procent eller högre.

Det finns goda skäl till varför MA-programmet fungerar så bra.

Medicare Advantage är det enda stället i hela hälso- och sjukvården där hälsoplaner specialiserar sig på olika kroniska tillstånd och annonserar för att locka patienter med dessa tillstånd. Däremot finns det ingen arbetsgivare i hela landet som försöker attrahera anställda som har diabetes, hjärtsjukdomar eller cancer. Planer i Obamacare-utbyten verkar inte heller ha något intresse av högkostnadsregistrerade. Tvärtom verkar dessa planer tillsammans med de flesta arbetsgivarplaner utformade för att locka friska och undvika sjuka.

I Medicare Advantage-programmet kan en läkare som upptäcker en förändring i en patients medicinska tillstånd använda den informationen för att få en högre premiebetalning för den patienten. Detta är en av anledningarna till att MA-planer har ett ekonomiskt egenintresse av att upptäcka medicinska problem och lösa dem. Och det är därför Medicare Advantage är den enda platsen i hela hälso- och sjukvården där hälsoplaner aggressivt tävlar om att lösa problemen för människor som är sjuka.

studier visar att MA planer på det hela taget ger vård av högre kvalitet till en lägre kostnad än avgift för tjänst Medicare. Till exempel, en nyligen genomförd studie fann att MA-planer kostar $1,704 XNUMX mindre per registrerad och år, allt annat lika. Intressant nog är de högst rankade planerna läkare och de är inte nödvändigtvis HMOs. IntegraNet Health i Houston är ett exempel på en läkare-driven plan som uppnår mycket höga kvalitetspoäng och betalar sina läkare avgifter för tjänsten.

Seniorer kan vanligtvis anmäla sig till en MA-plan för högst deras del B (poliklinisk) och del D (droger) premier. Det betyder att de undviker nästan $ 2,000 ett år för medigap-försäkring, som andra förmånstagare spenderar för att fylla luckorna i vanliga Medicare. De får också sådana extra förmåner som hörsel, syn och tandvård som inte finns i vanliga Medicare.

MA planer möter också marginaliserade befolkningars behov. Två av tre berättigade låginkomstamerikaner är i MA-planer, tillsammans med mer än hälften av alla afroamerikaner och mer än 60% av latinamerikaner.

Så vad är problemet? Vid en nyligen utfrågning i representanthuset, vittnen hade en hel del av dem. Utomstående kritiker har också ringt in. Jag ska ta upp de här frågorna en efter en.

Nekar MA-planer inskrivna behov av hälsovård?

Kritiker pekade på en rapport av Health and Human Services Office of Inspector General (OIG). Den fann fall där läkares begäran om förhandstillstånd för ett läkemedel eller ett förfarande nekades av MA-planer, även om begäran var förenlig med Medicares allmänna regler. Även om den inte hittade ett exempel på att patienter nekades behövd vård, väckte rapporten spöket för den möjligheten.

Men (1) studien tittade bara på en handfull förfrågningar om förhandstillstånd (247 av en befolkning på 28 miljoner inskrivna); (2) av dessa godkändes 95 procent av ansökningarna; och (3) av de som inte godkändes var endast 13 procent (33 fall totalt) tveksamma.

Här är problemet med OIG-rapporten. A majoriteten av läkarna säga att från 15 % till 30 % av vården är onödig. Förhandstillstånd används för att undvika förfaranden som är slösaktiga och till och med osäkra. Vidare är nästan alla överens om att vår sjukvård ger för mycket lågt värderad vård och för lite högt värderad vård. Hela MA-systemet skapades delvis för att lösa det problemet. Om MA-planer gör vad de ska göra, skulle vi förvänta oss att de tillhandahåller färre av vissa typer av tjänster och fler av andra typer. För att utvärdera programmet korrekt behövde OIG-rapporten jämföra MA-planer med vad som händer under traditionell Medicare. Ändå är detta den typ av jämförelse OIG-rapporten inte gjorde.

Överdebiterar MA-planer regeringen?

Kritiker pekar också på en rapport av Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, ett oberoende organ som ger råd till kongressen). Den fann att utvärderingar av patientmedicinska problem ("riskpoäng") är högre i MA-planer än i traditionell Medicare - vilket leder till högre premiebetalningar. Ändå är detta att förvänta sig. Eftersom MA-planer får mer betalt om de inskrivna har fler hälsoproblem, har de ett ekonomiskt incitament att hitta och dokumentera medicinska problem. Däremot har en läkare som tar betalt för trädgårdssorter inte sådana incitament och kan därför vara mindre noggrann med att föra patientjournaler.

I den mån höga riskpoäng är ett problem är en del av svaret att genomföra revisioner och bötfälla hälsoplaner som överdrivet fel i patientkodningen. Mer drastiska åtgärder bör vidtas om faktiska bedrägerier är inblandade. Det är dock värt att komma ihåg att en uppskattningsvis $ 60 miljarder ett år i Medicare-utgifter är förlorade till bedrägeri - och nästan allt detta är i vanliga Medicare, inte i MA-planer.

Betalar regeringen för mycket för MA-planer?

A MedPAC-studie drar slutsatsen att Medicare betalar 4% mer än vad det skulle ha spenderat om MA-inskrivna hade varit i vanlig Medicare. Men en branschstudie drar slutsatsen precis motsatsen – att Medicare spenderar 9 % mindre. Georg Halvorson, tidigare VD för Kaiser Permanente, kallar MedPAC-studien "lurvig" och noterar att MA-planerna har 35 procent färre akutrumsdagar, 40 procent färre sjukhusdagar och många fler e-besök.

Till och med MedPAC säger förresten att MA-planer är mer kostnadseffektiva.

Betjänar MA-planer patienter som har de mest kritiska tillstånden? Kritiker pekar också på en rapport genom att General Accounting Office (GAO) fann att patienter i MA-planer är mer benägna att avregistrera sig och återgå till vanlig Medicare under sitt sista levnadsår. Förmodligen är det här patienterna är som sjukast och kräver den dyraste vården.

Emellertid var avskrivningsfrekvensen bland denna grupp endast 4.6 % jämfört med 1.7 % för andra inskrivna. Det betyder att mer än 95 % av patienterna under det sista levnadsåret inte återvände till vanlig Medicare.

Dessutom finns det bra skäl varför dödligt sjuka patienter kan avskriva sig, utan att ha något att göra med kvaliteten på deras vård. De kan välja att till exempel gå in på ett hospice eller flytta för att komma närmare familjen.

Ja, vissa reformer behövs.

MA-programmet är inte perfekt. Det finns ett antal nödvändiga reformer, inklusive att göra inskrivningen kontinuerlig. Inskrivna bör kunna komma in i den plan som är rätt för dem så snart deras hälsotillstånd förändras, snarare än att vänta 12 månader på en öppen anmälningsperiod. Men denna och andra reformer skulle bara göra ett bra program bättre.

Jag kommer att skriva mer om dessa förändringar i framtiden.