Kan innovation inom primärvården döda sjukvårdens Leviathan? (1 av 2)

Detta är del 1 av en två delar serie om innovation inom primärvården. Den här artikeln tar upp vikten av primärvård och skäl för att öka investeringarna i utrymmet, medan del 2 tar upp vilka spelarna är, hur de tävlar och vem som sannolikt kommer att vinna.

Varför köpte Amazon One Medical? Kanske för att den tror på sanningen bakom myter.

För stora delar av mänskligheten har vi inte haft något tillförlitligt sätt att föra vidare vår visdom till nästa generation. Sedan grottmålningar syntes, och skrivande följde runt 3200 f.Kr. Tidigare gick visdom i arv i form av berättelser om världen, och olika skrämmande varelser började dyka upp i dessa berättelser, för att fungera som allegorier.

Ogres. Troll. Gargoyles. Minotaurier. Yetis. Ghouls. Zombies.

Lyckligtvis är det mytiska varelser, ingen fara för oss i den verkliga världen.

Vi har dock vår egen farliga varelse: leviatanen som är det amerikanska sjukvårdssystemet. Vårt sjukvårdssystems aptit, som för närvarande står för 20 % av vår BNP och växer snabbare än vår ekonomi gör, har visat sig omättlig. Och trots allt som det förbrukar, stinker det som utsöndras från systemet: Amerika rankas dåligt bland höginkomstländer om åtgärder som sträcker sig från tillgång till hälso- och sjukvård till rättvisa till resultat.

Leviatan är ett av få ämnen där det finns tvåpartistöd. Även om parterna har olika lösningar inser de båda det, som leviatan växer som en del av den federala budgeten tär det på vårt lands framtid.

När både politiker, industri och policyexperter letar efter en lösning, har en osannolik spelare dykt upp som en potentiell riddare i lysande rustning: primärvården.

Primärvårdens senaste historia tyder inte på att det är ett logiskt ställe att börja försöka tämja vårdleviatanen på 4 biljoner dollar. Faktum är att data och trender tyder på det motsatta.

Till exempel, jämfört med sina kamrater, är primärvårdsläkare bland de lägst betald läkarspecialiteter, i genomsnitt mindre än hälften av vissa specialister. Färre amerikaner (inklusive Medicare-mottagare) rapport ha en primärvårdsläkare, och primärvårdsläkare är det mindre sannolikt än andra specialiteter för att acceptera nya Medicare-patienter.

Vidare, precis som teknik i form av sociala medieplattformar har uppmuntrat samhällelig fragmentering, hotar nya investeringar i telehälsa och direkt till konsumentföretag att fortsätta erodera den primära relationen mellan patient och läkare.

Men under dessa besvärliga tider är det primärvården som är nyskapande. Det är primärvården som redovisar några av de mest uppmuntrande uppgifterna vad gäller patientens tillfredsställelse, reducerad kostnader, och förbättrats utfall. Och några av de mest innovativa företagen – från teknikaktiverade startups till Fortune 100-företag till hälsosystem – investerar stort eftersom de ser möjligheten att göra bra ifrån sig genom att göra gott.

Är primärvården den hjältinna (eller hjälten) vi behöver? Om så är fallet, finns det en anledning att tro att detta skiljer sig från 90-talet, när hälsovårdsorganisationer försökte – och misslyckades – att placera primärvårdsläkare som vårdens portvakt? Och vilket av de innovativa tillvägagångssätten är mest sannolikt att lyckas?

Svaren på dessa frågor, och på vad som kan besegra leviatanen, kan mycket väl ligga i det som gör oss till människor: en djupt rotad önskan att bilda meningsfulla, djupa och varaktiga relationer. Del ett av denna tvådelade artikel tar upp (i) vikten av primärvård och (ii) varför investerare anser att det är dags att satsa på primärvården.

Del två tar upp (a) vilka spelarna inom primärvården är, (b) hur de olika spelarna konkurrerar, (c) vem som sannolikt kommer att vinna, (d) primärvårdens framtida roll och ger slutligen ett svar på frågan av om primärvården verkligen kan döda sjukvårdens leviatan.

Vikten av primärvård

"Under lång tid har vårt sjukvårdssystem varit baserat på modeller som behandlar patienter "nedströms" - mest när de är sjuka. Det är ingen hemlighet att detta har lett till skyhöga kostnader och lägre vårdkvalitet i USA, och det har inte gått lika bra som när du kan flytta modeller längre "uppströms", förklarade Jaewon Ryu, MD, JD, president och CEO. från Geisinger Health System.

För att förstå vikten av primärvård hjälper det att förstå skillnaden mellan vad beslutsfattare vill ha av ett sjukvårdssystem och hur de flesta läkare är utbildade. Politiker eftersträvar ett system som ger (i) rättvis tillgång till medicinsk vård för en befolkning, (ii) förbättrar hälsoresultaten över tid, (iii) tillfredsställande patientupplevelser och (iv) allt detta ska uppnås till en rimlig kostnad.

Utbildning och utbildning för läkare, å andra sidan, är inriktad på att utveckla mycket teknisk och specialiserad kunskap om medicin, verkningsmekanismer och behandling för individer. Ju mer specialiserad och tekniskt utmanande typ av problem eller fokusområde, desto mer utbildning krävs och i slutändan, desto högre ersättning. Ett sådant system tenderar att belöna specialisering, och därmed uppkomsten av specialiteter och subspecialiteter (t.ex. pediatrisk neuroonkologi) bland läkare.

Det som ytterligare förvärrar specialiseringsproblemet är att beslutsfattare historiskt sett har hoppats på en sak men betalat för en annan. Typen av sjukvårdssystemens beslutsfattare vill kräver organisation, koordinering och hantering av grupper av patienter; Samtidigt ger betalningssystemet som beslutsfattare utvecklat (i form av Medicare) ekonomiskt incitament till läkare och sjukhus att fakturera för tillhandahållna tjänster, inte att ta hand om patienters välbefinnande.

För att åtgärda det här problemet krävs en medicinsk specialitet som kan fungera som ingångspunkten till sjukvårdssystemet för patienter, bygga förtroendefulla och varaktiga relationer med patienter, vägleda patienter mot hälsosamma beteenden och vanor och hjälpa dem att navigera i systemet när de kräver uppmärksamhet.

Typen av sjukvårdssystemens beslutsfattare vill kräver organisation, samordning och hantering av grupper av patienter, men det betalningssystem som beslutsfattare utvecklat (i form av Medicare) stimulerar ekonomiskt läkare och sjukhus att debitera för tillhandahållna tjänster, inte att ta hand om patienters välbefinnande.

Det är här primärvården kommer in. Samtidigt definierar primärvården svårt även för akademiker avser primärvård i enkla termer en läkare eller ett team av läkare som tar ansvar för en persons hela hälsa (se här. för en mer omfattande primer).

Det visar sig att det finns ett berg av bevis som stödjer uppfattningen att investeringar i primärvård är associerad med bättre hälsoresultat, lägre vårdutgifter, högre vårdkvalitet och mer rättvisa resultat. Detta beror till stor del på att nyare forskning tyder på att det är det icke-medicinska faktorer som driver upp till 80 % av medicinska utgifter och majoriteten av resultaten. Primärvården är unikt positionerad för att hjälpa till att hantera dessa problem. Genom att bygga pålitliga relationer över tid med patienter kan primärvårdsleverantörer upptäcka och potentiellt hjälpa till att ta itu med de underliggande sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och modifierbara individuella beteenden som är hinder för ett hälsosammare liv.

Tyvärr har USA historiskt sett underinvesterat i primärvården. Endast 6% till 8% av våra sjukvårdskostnader går mot primärvården, en figur alltså ungefär hälften av vad experter föreslår att det borde vara (och vad andra OECD-länder spenderar). Den goda nyheten är att i takt med att betalare anammar värdebaserade betalningssystem bör mer pengar strömma till primärvården.

Vissa menar dock att det inte kommer att ske över en natt.

”Vi kan inte ta pengarna vi betalar primärvården under en avgift för tjänstemodell och flytta över den till värdebaserad vård och förvänta oss att saker magiskt ska bli bättre. Vi har underinvesterat i flera år”, säger Ann Greiner, VD för Primary Care Collaborative. Primary Care Collaborative grundades 2006 för att förespråka förbättrad och heltäckande primärvård.

Greiners poäng kan stämma på makronivå (särskilt med tanke på förändringar som enskilda primärvårdsmetoder måste genomföra), men det finns skäl att tro att förändringen redan är på gång.

Varför investerare lägger 16 miljarder dollar (och räknas) i primärvården, och vad är annorlunda den här gången?

Även om det har byggts upp fart under en tid, har det bara de senaste månaderna funnits tecken på en bred insikt om att primärvården har ett ögonblick. Tänk bara på några få datapunkter:

• Den 1 juni, Steward Health System meddelade ett partnerskap där det kommer att överföra patienter i sina värdebaserade program till CareMax, en teknikbaserad primärvårdsleverantör
• I april UnitedHealth Group avslöjade att 30 % av personerna i deras individuella utbytesplaner valde ett virtuellt-först-erbjudande med teambaserad vård
• I maj CVS Health, som hade redan avslöjade att det expanderade till primärvården, meddelade ett "virtuell primärvård"-erbjudande

Tidigare i år fann forskare från Harvard att företag som förnyar inom primärvården hade samlade in 16 miljarder dollar i 2021 ensam.

Vad driver investeringen?

Kameron Matthews, MD, JD, FAAFP och Chief Health Officer på Cityblock Hälsa, ser pandemin som en vårdsten. "Covid-19-pandemin visade de många orättvisor och systemiska hinder för att få tillgång till förebyggande vård av hög kvalitet, särskilt för underbetjänade samhällen", säger Matthews, en familjeläkare och advokat. Matthews ser förändringar som sker på systemnivå som ett resultat av pandemin, vilket påskyndar övergången till värdebaserade betalningsmodeller som är mycket anpassade till den roll som primärvården spelar.

Ett sätt som detta kan ses spela ut är i utvecklingen av statens Medicaid-policy. Många stater har kämpat för att hantera budgetar under det senaste decenniet, när registreringen först ökade som svar på Affordable Care Act och på senare tid ökade under pandemin. Till exempel antog Oregon lagstiftning som kräver att hälsoplaner administrerar sin Medicaid-förmån att spendera minst 12% av sjukvårdsutgifterna för primärvård till 2023.

Cityblock Health, en teknikaktiverad startup som grundades 2017 med fokus på att leverera primärvårdstjänster till Medicaid-populationer, verkar väl positionerat för att möta denna växande efterfrågan. Den senaste november, företaget insamlat 400 miljoner dollar för att utöka sitt geografiska fotavtryck; nu värderat till 5.7 miljarder dollar verkar investerare köpta in i företagets modell och övertygade om att det kan bli en nationell aktör.

Men om Cityblock ser framgång med Medicaid-befolkningen och tillskriver Covid-19 som en nyligen driven tillväxt, ser andra ytterligare skäl till att investerare använder kapital till primärvården i dessa dagar. "Att investera i primärvård är det smarta ekonomiska draget", säger Kyna Fong, VD för Elation Health, ett teknikföretag som stödjer oberoende primärvårdsmetoder som bara samlade in $ 50 miljoner för att stödja dess tillväxt.

Bland anledningarna till att vågen av investeringar i primärvården är vettig, citerar Fong och andra:

• Federala experiment i betalningsmodeller: Flera viktiga lagar under 2010-talet (inklusive ACA i 2010 och macra 2015) engagerade Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) för att gå från betalande leverantörer för att tillhandahålla tjänster mot att betala dem för att hålla befolkningen frisk. Det finns många modeller som dyker upp som experiment; Oak Street Health är ett primärvårdsföretag som har avtalat med CMS direkt för att bära full risk och ta hand om en patientpopulation.
• Framväxten av Medicare Advantage och riskförskjutning: Medicare Modernization Act från 2003 gjorde det möjligt för kommersiella sjukförsäkringsbolag att avtala med CMS för att registrera Medicare-bidragsmottagare och administrera privatägda hälsoplaner. Dessa planer omfattar nu 42% av alla Medicare förmånstagare inskrivna. Dessa plansponsorer, som bär full ekonomisk risk för sina medlemmar, lägger i allt större utsträckning ut risken och hanteringen av delar av sitt medlemskap på underleverantörer till primärvårdsföretag.
• Klinikerns utbrändhet: Utbränning bland läkare har nått epidemiska nivåer, och det har funnits få tillflyktsområden. Primärvårdsstartuper kan vara en fristad för primärvårdsläkare, vilket gör att de kan fokusera på klinisk vård och ta hand om administrativa omkostnader.
• Öka konsumenternas exponering för kostnader: Den ökande användningen av hälsoplaner med hög självrisk och stigande premier och copays leder till att konsumenter blir mer kloka med sitt utnyttjande av hälsovårdstjänster. Det finns möjlighet för primärvården att spela en roll för att hjälpa patienter att navigera till en mer kostnadseffektiv vård.
• Arbetskraft och talangbrist för arbetsgivare: Talangbrist under det senaste decenniet, som nyligen förvärrats av den stora avgången, har fått vissa företag att investera i hälsovårdsförmåner och -program i ett försök att förbättra rekryteringen och behålla dem. Företagen vänder sig i allt högre grad till primärvården som en tydlig möjlighet att gynna sig själva och sina anställda.
• Ökade sjukvårdskostnader för arbetsgivare: Sjukvårdskostnaderna har ökat nästan 50 % under de senaste tio åren (enligt denna undersökning från Kaiser Family Foundation), med arbetsgivaravgifter som ökar till 16,253 2021 USD per anställd för familjeskydd XNUMX. När arbetsgivare söker efter olika sätt att minska sin kostnadsexponering är ett sätt de gör detdirekt primärvård", med förhoppningar om att minska lågvärde och högkostnadsvård.
• Teknik, data och analys inom vården: EPJ adoption bland läkare och sjukhus är nära 90 %. Mer än 300 miljoner amerikaner ha smartphones. Och leverantörers och patienters attityder till telehälsa har utvecklats dramatiskt under pandemin. Allt detta innebär ett mer sömlöst informationsutbyte som kan möjliggöra vårdsamordning.

Allt detta talar för att det nu är dags för primärvården. Kolla upp del 2 för att lära dig mer om vilka de nya (och etablerade) primärvårdsaktörerna är, hur de konkurrerar och vem som sannolikt kommer att vinna på marknaden.