Sjukförsäkringsvillkor att lära sig när den öppna registreringen börjar

Det är öppen anmälningssäsong, den tid varje år då miljontals amerikanska arbetare och pensionärer måste välja en hälsoplan, oavsett om det är nytt eller befintligt.

Men att välja sjukförsäkring kan vara en svindlande satsning. Hälsoplaner har många rörliga delar - som kanske inte kommer i fokus vid första anblicken. Och alla har ekonomiska konsekvenser för köpare.

"Det är förvirrande, och folk har ingen aning om hur mycket de eventuellt kan behöva betala," sa Carolyn McClanahan, en certifierad finansiell planerare och grundare av Life Planning Partners, baserad i Jacksonville, Florida. Hon är också läkare.

Mer från Personlig Finans:
Innan du släpper en Medicare Advantage-plan, jämför viktiga kostnader
Demokraterna varnar socialförsäkringen, Medicare står på spel vid valurnan
Här är vad du behöver veta om marknadstäckning 2023

Att göra ett misstag kan vara kostsamt; konsumenter är i allmänhet låsta till sin sjukförsäkring i ett år, med ett begränsat undantag.

Här är en guide till de viktigaste kostnadskomponenterna i sjukförsäkringen och hur de kan påverka din faktura.

Premien är summan du betalar en försäkringsgivare varje månad för att delta i hälsoplanen.

Det är kanske den mest transparenta och lättförståeliga kostnadskomponenten i en hälsoplan - motsvarande ett klistermärkepris.

Den genomsnittliga premien för en individ är $7,911 659 per år - eller $2022 per månad - XNUMX, enligt en rapport om arbetsgivarskydd från Kaiser Family Foundation, en ideell organisation. Det är $22,463 per år — $1,872 per månad — för familjetäckning.

Emellertid betalar arbetsgivare ofta en del av dessa premier för sina anställda, vilket kraftigt minskar kostnaderna. Den genomsnittliga arbetaren betalar totalt 1,327 111 USD per år – eller 6,106 USD per månad – för individuell täckning och 509 2022 USD – XNUMX USD i månaden – för familjetäckning XNUMX, efter att ha räknat in arbetsgivarnas andel.

Din månatliga betalning kan vara högre eller lägre beroende på vilken typ av plan du väljer, storleken på din arbetsgivare, din geografi och andra faktorer, enligt KFF.

Låga premier översätts inte nödvändigtvis till bra värde. Du kan bli sugen på en stor räkning senare om du träffar en läkare eller betalar för ett ingrepp, beroende på planen.

"När du handlar för sjukförsäkring, handlar folk naturligtvis som de gör för de flesta produkter - efter priset", säger Karen Pollitz, meddirektör för KFF:s program för patient- och konsumentskydd.

"Om du handlar tennisskor eller ris, vet du vad du får" för priset, sa hon. "Men folk borde verkligen inte bara prishandla, för sjukförsäkring är inte en vara.

"Planerna kan vara ganska olika" från varandra, tillade hon.

Många arbetare är också skyldiga en egenavgift - en fast avgift - när de besöker en läkare. En "co-pay" är en form av kostnadsdelning med sjukförsäkringsbolag.

Den genomsnittliga patienten betalar 27 dollar för varje besök hos en primärvårdsläkare och 44 dollar för att besöka en specialistläkare, enligt KFF.

Patienter kan vara skyldiga ytterligare kostnadsdelning som co-assurance, en procentandel av hälsokostnaderna som konsumenten delar med försäkringsgivaren. Detta börjar vanligtvis efter att du har betalat din årliga självrisk (ett koncept som förklaras mer utförligt nedan).

Den genomsnittliga samförsäkringsgraden är 19 % för primärvård och 20 % för specialvård, enligt KFF-data. Försäkringsgivaren skulle betala de övriga 81 % respektive 80 %.

Som ett exempel: Om en specialtjänst kostar $1,000 20, skulle den genomsnittliga patienten betala 200% - eller $XNUMX - och försäkringsgivaren skulle betala resten.

Co-pays och co-assurance kan variera beroende på tjänst, med separata klassificeringar för kontorsbesök, sjukhusvistelser eller receptbelagda läkemedel, enligt KFF. Priser och täckning kan också skilja sig åt för leverantörer inom och utanför nätverket.

Självrisker är en annan vanlig form av kostnadsdelning.

Detta är den årliga summan en konsument måste betala ur fickan innan sjukförsäkringsbolaget börjar betala för tjänster.

Åttioåtta procent av arbetstagarna som omfattas av en hälsoplan har en självrisk 2022, enligt KFF. Den genomsnittliga personen med singelskydd har en avdragsgill på $1,763 XNUMX.

Självrisken passar ihop med andra former av kostnadsdelning.

Här är ett exempel baserat på en sjukhusavgift på 1,000 500 USD. En patient med en självrisk på $500 betalar de första $20 ur fickan. Denna patient har också 100 % samförsäkring, uppgående till 20 USD (eller 500 % av återstående 600 USD-fliken). Den här personen skulle betala totalt XNUMX $ ur fickan för detta sjukhusbesök.

Hälsoplaner kan ha mer än en självrisk - kanske en för allmän sjukvård och en annan för apoteksförmåner, till exempel, sa Pollitz.

Familjeplaner kan också bedöma självrisker på två sätt: genom att kombinera de sammanlagda årliga kostnaderna för alla familjemedlemmar och/eller genom att utsätta varje familjemedlem för en separat årlig självrisk innan planen täcker kostnaderna för den medlemmen.

Den genomsnittliga självrisk kan variera kraftigt beroende på plantyp: $1,322 1,451 i en plan för en föredragen leverantörsorganisation (PPO); $1,907 2,539 i en plan för hälsovårdsorganisation (HMO); XNUMX XNUMX USD i en POS-plan; och $XNUMX XNUMX i en hälsoplan med hög avdragsgill, enligt KFF-data om singelskydd. (Detaljer om plantyper finns mer detaljerat nedan.)

De flesta människor har också ett "out-of-pocket maximum."

Detta är en gräns för den totala kostnadsdelning som konsumenterna betalar under året – inklusive co-pays, co-assurance och självrisker.

"Försäkringsgivaren kan inte be dig om en egenavgift hos läkaren eller apoteket, eller slå dig för fler självrisker," sa Pollitz. "Det är allt; du har gett ditt pund kött.”

Mer än 99 % av arbetarna med enstaka täckning är i en plan med ett eget maximum, enligt KFF.

Och utbudet kan vara stort: ​​8 % av arbetarna med enstaka täckning har ett maximalt uttag på mindre än 2,000 26 USD, men 6,000 % har en på XNUMX XNUMX USD eller mer, enligt KFF-data.

Egna maximivärden för hälsoplaner köpta via en marknadsplats för Affordable Care Act kan inte överstiga 9,100 18,200 USD för individer eller 2023 XNUMX USD för en familj XNUMX.

Sjukförsäkringsbolag behandlar tjänster och kostnader olika baserat på deras "nätverk".

"In-nätverk" avser läkare och andra vårdgivare som ingår i en försäkringsgivares föredragna nätverk. Försäkringsgivare tecknar avtal och förhandlar om priser med dessa nätverksleverantörer. Detta är inte fallet för "utanför nätverket"-leverantörer.

Här är anledningen till att det är viktigt: Självrisker och maxgränser för egen ficka är mycket högre när konsumenter söker vård utanför försäkringsbolagets nätverk - i allmänhet uppgår till ungefär det dubbla beloppet i nätverket, sa McClanahan.

Det finns ibland inget tak alls för de årliga kostnaderna för vård utanför nätverket.

"Sjukförsäkring handlar verkligen om nätverket," sa Pollitz.

"Ditt ekonomiska ansvar för att gå ut ur nätverket kan verkligen vara ganska dramatiskt," tillade hon. "Det kan utsätta dig för några allvarliga medicinska räkningar."

Vissa kategorier av planer tillåter inte täckning för tjänster utanför nätverket, med ett begränsat undantag.

Till exempel är HMO-planer bland de billigaste typerna av försäkringar, enligt till Aetna. Bland avvägningarna: Planerna kräver att konsumenter väljer läkare inom nätverket och kräver remisser från en primärvårdsläkare innan de träffar en specialist.

På samma sätt kräver EPO-planer också nätverkstjänster för försäkringsskydd, men kommer i allmänhet med fler valmöjligheter än HMOs.

POS-planer kräver remisser för ett specialistbesök men tillåter viss täckning utanför nätverket. PPO-planer har i allmänhet högre premier men har mer flexibilitet, vilket möjliggör besök utanför nätverket och specialister utan remiss.  

"Billigare planer har smalare nätverk," sa McClanahan. "Om du inte gillar läkarna kanske du inte får ett bra val och måste gå ur nätverket."

Det finns en korsning mellan högavdragsgilla hälsoplaner och andra plantyper; de förstnämnda bär vanligtvis självrisker på mer än 1,000 2,000 $ respektive XNUMX XNUMX $ för singel- och familjeskydd och är kopplade till ett hälsosparkonto, en skattefördelaktigt sätt för konsumenterna att spara för framtida medicinska kostnader.

Budget är bland de viktigaste övervägandena, sa Nalle Sun, medgrundare och verkställande direktör för Sun Group Wealth Partners i Irvine, Kalifornien, och medlem av CNBC:s rådgivare.

Skulle du till exempel kämpa för att betala en medicinsk räkning på 1,000 XNUMX USD om du behöver sjukvård? Om så är fallet kan en hälsoplan med en större månatlig premie och en mindre självrisk vara din bästa insats, sa Sun.

På samma sätt kan äldre amerikaner eller de som kräver mycket hälsovård varje år - eller som förväntar sig att ha en kostsam procedur under det kommande året - göra klokt i att välja en plan med en större månatlig premie men lägre kostnadsdelningskrav.

Friska människor som i allmänhet inte maximerar sina hälsoutgifter varje år kan tycka att det är billigare totalt sett att ha en plan med hög avdragsgill med ett hälsosparkonto, sa McClanahan.

Konsumenter som registrerar sig i en plan med hög avdragsgill bör använda sina månatliga besparingar på premier för att finansiera en HSA, sa rådgivare.

"Förstå de första dollarna och de potentiella sista dollarna när du väljer din försäkring," sa McClanahan, med hänvisning till förskottspremier och back-end kostnadsdelning.

Varje hälsoplan har en "sammanfattning av fördelar och täckning", som presenterar viktig kostnadsdelningsinformation och plandetaljer enhetligt över alla sjukförsäkringar, sa Pollitz.

"Jag skulle uppmana folk att spendera lite tid med SBC," sa hon. ”Vänta inte till en timme innan deadline för att ta en titt. Insatserna är höga."

Vidare, om du för närvarande använder en läkare eller nätverk av leverantörer du gillar, se till att dessa leverantörer omfattas av din nya försäkringsplan om du tänker byta, sa McClanahan. Du kan konsultera en försäkringsgivares onlinekatalog i nätverket eller ringa din läkare eller leverantör för att fråga om de accepterar din nya försäkring.

Samma logik gäller för receptbelagda läkemedel, sade Sun: Skulle kostnaden för dina nuvarande recept förändras under en ny hälsoplan?