Del III – Tillväxtmål för utgifter

Detta är den tredje i en serie i fyra delar om Health Affairs Council on Health Care Spending and Values ​​nyligen släppta rapport, "En färdplan för handling.” Varje del beskriver ett av de fyra prioriterade områdena i rapporten, som ger rekommendationer om hur USA kan ta ett mer medvetet tillvägagångssätt för att dämpa tillväxten av hälsovårdsutgifterna och samtidigt maximera värdet. Del tre fokuserar på våra rekommendationer om att sätta upp mål för utgiftstillväxt. Läs del ett och två här. och här..

Smakämnen Hälsorådet om hälsovårdsutgifter och värde såg till att stater skulle vara laboratorier för policyexperiment och innovation. Ett område som rådsmedlemmarna ägnat tid åt att undersöka, med presentationer från experter under flera möten, är statliga insatser för att sätta upp mål för utgiftstillväxt. Särskilt två stater har lett på detta område: Maryland och Massachusetts.

Maryland-exemplet

Maryland har en lång historia av att sätta tillväxtmål som går tillbaka till 1970-talet när de fastställde alla betalare för sjukhusbetalningar. Möjliggjort av Medicare dispens, Maryland undantogs från vissa federala hälsovårdsbestämmelser i utbyte mot att säkerställa att Medicare slutenvårdsbetalningar per antagning växte i en takt under den nationella tillväxttakten. Staten fastställde taxor för sjukhusvård och alla tredje parter betalade samma taxa. Denna ansträngning utvecklades 2014 till en global sjukhusbudget som omfattade slutenvård och öppenvård. Under det som blev känt som Maryland Modell för alla betalare, skapade staten en prospektiv årlig budget för varje sjukhus baserad på historiska utgiftstrender, varvid årliga intäkter var föremål för ett fast tak. Sjukhus fortsatte att ta emot avgifter för service, men hade möjlighet att justera sina nominella belopp under hela året för att hålla sig inom budget.

När vi övervägde denna innovativa modell vände vi oss till data. Vår grupp fann ett övertygande 2019 rapport från CMS som utvärderade Maryland All-Payer Model som under fem år visade en 2.8 procent långsammare tillväxt i Medicares utgifter än i en matchad jämförelsegrupp, vilket gav nästan 1 miljard dollar i besparingar till Medicare (i förhållande till jämförelsegruppens utgifter). Ännu ett positivt resultat CMS hittades var att "nästan alla sjukhus investerade i vårdsamordning, utskrivningsplanering, socialt arbete, övergångsprogram för patientvård och systematisk användning av patientvårdsplaner" som svar på modellen. Under 2019 byggde Maryland på sin framgång och övergick till en totalkostnadsmodell som utökade prissättningen ytterligare till icke-sjukhusleverantörer. Vi lär oss fortfarande effekterna av denna nya iteration.

Massachusetts-exemplet

I Massachusetts har ett annat tillvägagångssätt för att minska sjukvårdsutgifterna vidtagits av Massachusetts Health Policy Commission (HPC), en oberoende statlig myndighet som inrättades genom lagstiftning 2012. Med statens sjukvårdsutgifter som historiskt översteg det nationella genomsnittet, gav Massachusetts i uppdrag till kommissionen att hålla den i linje med statens totala ekonomiska tillväxt. HPC Board of Commissioners fastställer ett årligt riktmärke för tillväxt av hälsovårdskostnader, ett statligt mål för tillväxttakten för de totala hälsovårdsutgifterna, vilket ingår alla medicinska utgifter som betalas till privata och offentliga betalare, patientkostnadsdelningsbelopp och nettokostnad för privat försäkring. Dessutom har kommissionen övervaknings- och verkställighetsbefogenheter för att ta itu med outliers av utgifter. Hittills har staten haft blandade resultat, konsekvent och framgångsrikt hållit tillväxten under riksgenomsnittet, men under vissa år överträffat riktmärket.

En av våra egna rådsmedlemmar, Harvards hälsovårdsekonom David Cutler, sitter i denna kommission och delade med sig av sina meningsfulla erfarenheter med vår grupp.

David berättade för mig: "Att ha ett utgiftsökningsmål fokuserar den kliniska personalens och betalarnas uppmärksamhet på det akuta behovet av att spara pengar. Det representerar ett engagemang för att upprätthålla hälso- och sjukvård överkomligt som anger vad allmänheten förväntar sig av hälso- och sjukvårdssektorn. Det hjälper också regeringen att förstå vad hälsosektorn behöver för att minska kostnaderna.” Han fortsatte, "I Massachusetts har vi funnit att målet och de omgivande åtgärderna inspirerade av det är avgörande för att minska tillväxten av medicinska utgifter."

Rapportrekommendationer

Med tanke på de sammankallande åtgärderna i Maryland och Massachusetts, reflekterade vi i vår rapport att: "En saknad ingrediens i USA:s ansträngningar att dämpa sjukvårdsutgifterna är en plats för kollektiva åtgärder." Vissa andra stater verkar hålla med. Förutom Maryland och Massachusetts, Kalifornien, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island och Washington överväger eller aktivt implementerar initiativ för att dämpa hälsovårdsutgifterna genom målsättning.

Rådet uppmuntrar denna typ av statliga åtgärder, med federalt stöd, för att sammankalla intressenter att engagera sig i nödvändig datainsamling, analys och diskussion som kan stimulera upprättandet, övervakningen och upprätthållandet av tillväxtmål för hälso- och sjukvårdsutgifter som är lämpligt mätta mot ekonomiska tillväxt. Vår rapport innehåller fyra rekommendationer för att möjliggöra detta tillvägagångssätt:

· Datastödd utgiftstillväxt Målinställning – Stater uppmuntras att utveckla tillväxtmål för hälsovårdsutgifterna i förhållande till storleken på sin ekonomi, och i linje med statliga mål om rättvisa, överkomliga priser och tillgång. Detta kan göras individuellt, i samordning med andra stater eller med den federala regeringen, och mekanismen kan vara en kommission som liknar de som används i Maryland eller Massachusetts, eller genom andra dedikerade eller redan existerande strukturer. Styrningen måste ske av olika intressenter och med offentlig insyn. Tillväxtmål kan knytas till en viktig ekonomisk indikator, såsom bruttostatens produkt, hushållsinkomst, lön eller konsumentprisindex.

· Datastödd övervakning av utgiftstillväxt – Stater som antar mål för utgiftstillväxt bör utveckla en övervakningsenhet – beviljad makt genom lagstiftning eller verkställande åtgärder – för att tvinga fram data från intressenter och spåra resultat i förhållande till målet. Denna komponent behövs för att förstå utgiftsvariationer och höga tillväxttakt och deras drivkrafter, identifiera specifika intressenter som upplever höga utgifter eller tillväxt och upptäcka skillnader mellan befolkningsundergrupper.

· Datastödd upprätthållande av mål för utgiftstillväxt – För att målen ska vara effektiva måste det finnas en tillsynsmekanism. Tillämpningsåtgärder kan variera beroende på enhet (som betalare eller hälsosystem) och det önskade resultatet, och kan inkludera offentlig rapportering av data, offentlig motivering av utgifter eller priser, planer för prestationsförbättringar eller direkta böter och andra påföljder. Massachusettss kommission har övervägande använt en "naming and shaming"-strategi som ett sätt att uppmuntra betalare och leverantörer att tygla avvikande utgifter, även om kommissionen mer nyligen implementerade en prestationsförbättringsplan för ett stort hälsosystem. Som Massachusetts erfarenhet visar kan verkställighetsmekanismer behöva anpassas för att hantera olika situationer.

· Federalt stöd för datainfrastruktur – Den datainfrastruktur som behövs för att implementera mål för utgiftsökning är kostsam och kräver högutbildad personal. Vi rekommenderar federalt stöd till stater som har åtagit sig att utföra detta arbete. Den federala regeringen kan också tillhandahålla gemensamma datastandarder och spridning av bästa praxis.

Vi fokuserade på stater på grund av deras redan existerande aktivitet i detta utrymme och deras förmåga att genomföra dessa policyförändringar på ett smidigare sätt, såväl som deras nyanserade förståelse av deras befolknings behov. Men det finns också nackdelar med ett statsledd tillvägagångssätt, inklusive att skapa ett ännu större lapptäcke av olika data och rapporteringskrav för betalare och leverantörer som har närvaro i flera stater. Vi skulle också se variation i implementeringen eftersom vissa stater – som med Medicaids expansion – kommer att välja att inte delta.

Det finns också vissa områden av hälsovårdspriser där stater har minimal kontroll, inklusive agerande av egenförsäkrade arbetsgivare och truster, och aspekter av läkemedelspriser inklusive federala patent. Av dessa skäl uppmuntrar rådet stater som engagerar sig i detta arbete att söka federal samordning och interoperabilitet mellan stater för att minska rapporteringsbördan för multistatliga aktörer.

Minority Report

Dessa farhågor var en del av anledningen till att en undergrupp av rådsmedlemmar avgav en minoritetsyttrande om statligt fastställda utgiftstillväxtmål, som ingick i den slutliga Hälsorapport. På grund av vissa tvivel om att dessa modeller skulle passa alla stater, med tanke på den stora variationen i geografisk mångfald, befolkningsstorlek, statsbudgetar och politiskt klimat, ställde sig hela rådet inte bakom detta tillvägagångssätt. Det är det ena segmentet av rekommendationer där en minoritetsrapport registrerades, som jag medundertecknade.

Minoritetssynpunkten avvisade inte utgiftstillväxten direkt, utan rekommenderade istället att vänta på mer data innan man uppmuntrade deltagande från alla 50 stater. Vi noterade: "Det förefaller mest klokt att se till dessa first movers för att generera de nödvändiga bevisen till stöd för eller förkastande av att sätta upp mål så att de återstående staterna kan lära av sina erfarenheter." Med vissa stater som ser tillväxttakten så låg som en procent under perioden 2013–2019, kanske de inte är lämpliga för den storskaliga datainfrastrukturen, bemanningen och investeringar i hälso- och sjukvårdssystem som krävs för att effektivt anta tillväxtmål.

Vi uttryckte också oro över att detta tillvägagångssätt stod i strid med några av våra andra rapportrekommendationer – nämligen att minska de administrativa kostnaderna och undvika prissättningsinterventioner på konkurrenskraftiga hälsovårdsmarknader.

Ser framåt

När fler och fler stater ger sig i kast med utmaningen att sätta upp mål för utgiftstillväxt, kommer vi att få möjlighet att lära av en betydande ökning av datainsamling och övervakning som kommer att informera våra hälsovårdsbeslut och göra det möjligt för oss att bättre betjäna vår patientpopulation. Oavsett om vi antar tillväxtmål i alla delstater, på federal nivå eller strikt efter behov, är detta ett verktyg som bör utvärderas ytterligare när man tittar på sätt att dämpa överdimensionerade, systemiska utgifter för sjukvård.