Rasande icke-smittsamma sjukdomar i Karibien har utlöst ett krig mellan livsmedelsindustrin och folkhälsan

I det engelsktalande Karibien, en av de underregioner i världen som har högst förekomst av icke-smittsamma sjukdomar (NCD), är folkhälsoorganisationer låsta i en dragkamp med livsmedelsindustrin om föreslagna livsmedelsrelaterade lagstiftning som är inriktad på att ta itu med överkonsumtionen av livsmedel som orsakar NCD.

Sammanfattningsvis: Dietdrivna NCD orsakar upp till 83 % av alla dödsfall i regionen. Varningsetiketter på framsidan av förpackningen (FOPWL) har visat sig ha en positiv inverkan på konsumentbeteende, driva dem mot mer hälsosamma alternativ och uppmuntra industrin att förbättra näringsprofilen för livsmedel och drycker. Världshälsoorganisationen har rekommenderat FOPWL som ett viktigt policyverktyg för att minska förekomsten av NCD över hela världen. Men på grund av konkurrerande intressen har det inte funnits någon självklar väg framåt.

Här är varför.

Ta till exempel Jamaica – en av de största marknaderna i Karibien (CARICOM) – där de tio främsta dödsorsakerna är alla icke smittsamma sjukdomar; dieten är den näst högsta beteendemässiga riskfaktorn, efter tobak, vid kördöd och handikapp. En studie från 2020 genomförd av University of Technology i Jamaica (UTech) på uppdrag av Jamaicas hälso- och hälsoministerium avslöjade att 83 % av konfektyr, 71 % av matoljor, 56 % av efterrätter och 50 % av mejeriprodukter som vanligtvis konsumeras av jamaicaner innehåller transfetter över de rekommenderade nivåerna, medan de flesta av dessa livsmedel innehåller mer natrium än vad som rekommenderas.

Med andra ord - mat gör människor sjuka... och dödar dem.

"Vi har ett problem med NCD i Jamaica, med 80 procent av dödsfallen kopplade till livsstil", bekräftar Jamaicas hälso- och välmåendeminister, Dr Christopher Tufton. "Även om konsumtion inte är den enda frågan, är det en stor fråga... Och så det är därför vi måste göra saker, saker som vi gör, men en del av det kommer att bli kontroversiellt, eftersom det innebär att begränsa eller ytterligare reglera hur industrin fungerar.”

Häri ligger problemet.

Intressenter i motsatta ändar av debatten är häftigt oense om hur konsumenterna bör informeras om hur hälsosamma (eller ohälsosamma) deras matval är.

Under de senaste åren har den huvudsakliga stridspunkten handlat kring varningsetiketter på framsidan av förpackningen (FOPWL) och huruvida ett svart och vitt åttakantigt "HIGH IN"-system ska användas på karibiska livsmedelsförpackningar.

Under 2018 påbörjade CARICOM Regional Organization for Standards and Quality (CROSQ) en process för att revidera (2010) CARICOM Regional Standard for Specification för märkning av färdigförpackade livsmedel för att inkludera specifikationer för märkning på framsidan av förpackningen. Den presenterade sina rekommendationer inför National Mirror Committees bestående av livsmedelsindustrin och folkhälsointressenter som en del av en rådgivande process - och rekommenderade det åttakantiga FOPWL-systemet som den idealiska standarden för regionen.

Enligt det föreslagna oktagonala systemet skulle endast livsmedel som överskrider tröskelvärdena som fastställts av Pan American Health Organization (PAHO) näringsprofilsystem vara skyldiga att bära etiketten "hög sockerhalt", "hög salthalt" eller "hög fetthalt." Detta skulle i huvudsak innebära att livsmedelsindustrin skulle behöva antingen omformulera dessa livsmedel för att undvika FOP-varningar eller tänka om deras förpackning – vilket skulle kosta en kostnad.

Det åttakantiga systemet och dess motsvarande riktmärken har kraften att verkligen rubba äppelvagnen för den regionala livsmedelsindustrin. Faktum är att en pilotstudie utförd i Trinidad & Tobago fann att, enligt de tröskelvärden som PAHO fastställt, skulle nära 90 procent av maten som produceras i regionen inte falla inom de acceptabla gränserna för socker, salter och fetter.

Men systemet i fråga har också makten att skapa en betydande förändring i konsumentbeteende och i förlängningen folkhälsan.

En metaanalys från 2020 av 14 experimentella studier, rapporterade i Journal of Human Nutrition and Dietetics, fann att av alla de viktigaste FOPWL-systemen som för närvarande används, resulterade endast varningsetiketter med "hög" i en signifikant minskning av kalorier och socker innehåll av köpta produkter jämfört med ingen etikett.

En studie från 2021, rapporterad i Preventive Medicine Reports, som testade fem olika FOPWL i sex länder (Australien, Kanada, Chile, Mexiko, Storbritannien och USA) fann att jämfört med ett kontrolltillstånd utan etikett, den "höga in” octagon varningsetikett hade den mest betydande inverkan på upplevd hälsa hos en sockersötad dryck i fem av de sex länderna.

Närmare hemmet, en studie utförd av ministeriet för hälsa och välbefinnande i Jamaica, University of Technology, Jamaica och Pan American Health Organization, mellan 2020 och 2021, drog också slutsatsen att det åttakantiga systemet "är det bäst presterande systemet för att tillåta konsumenter att korrekt, snabbt och enkelt identifiera produkter med ohälsosamma näringsprofiler."

Studier som har använt barn, ungdomar och medel- och låginkomstfokusgrupper har överväldigande funnit att det åttkantiga systemet har störst inverkan på konsumenternas beteende.  

Sandra Husbands, Barbados minister i utrikes- och utrikeshandelsministeriet anser att även om alla intressen måste höras, skulle implementeringen av varningsetiketter på framsidan av paketet tjäna nationella intressen och därför, ur ett politiskt perspektiv, är det inte om om utan hur.

"Regeringen har ansvaret för att förstå alla de olika sidorna och var varje sida kommer ifrån och vara rösten för det praktiska", förklarar hon. "Men samtidigt vara bestämd... att om något är i nationellt intresse... om vi alla kommer att gynnas i slutändan, även om det kan orsaka en viss periodvis smärta på resan... kan regeringen hjälpa till att lindra den smärtan... Men ibland är det ingen fråga om vi tar resan eller inte. Och det här är en av de gångerna."

Men tänk om frågan om hur stoppar hela processen?

På folkhälsosidan hävdar intressenter att giltigheten av CROSQs rekommendationer underbyggs av den framgångsrika implementeringen av det åttkantiga systemet i länder som Mexiko och Chile. och att det åttkantiga systemet har potential att påverka tillverkarna att omformulera matvaror, vilket var fallet i Chile, där andelen livsmedel och drycker som klassificeras som "höga" socker och/eller natrium minskade avsevärt under de tre åren efter implementeringen. Dessa forskningsrön publicerades i PLOS Medicine i juli 2020.

På livsmedelsindustrins sida – där de flesta livsmedel uppfyller minst en av PAHO-trösklarna för att betecknas som "höga" salter, socker eller fetter – kommer det att finnas kostnader och olägenheter förknippade med implementering vilken som helst FOPWL-system.

Branschargumenten mot CROSQs rekommendationer har varit mångfacetterade och i många fall passionerade.

"Jag blir riktigt känslosam över det här ämnet", säger William Mahfood, ordförande för Wisynco Group, en ledande jamaicansk mat- och dryckestillverkare och distributör.

"Som regionala tillverkare stödjer vi bättre information till konsumenterna om socker-, salt- och fetthalten i livsmedel", säger han.

"Där det blir utmanande är att vi är en region med ett trettiotal marknader med liten befolkning... När du tänker på Mexiko med en inre marknad med mer än 100 miljoner människor - mexikanska tillverkare har enorma och långa produktionsserier för att motivera implementeringen."

Men det skulle inte finnas något sätt att komma runt det logistiska besväret med att uppdatera förpackningar om regionen skulle implementera vilken som helst FOPWL-system som standard.

Det skulle då komma till frågan om vilken olägenhet eller börda ett land är mer villigt att underhålla — bördan av funktionshinder och sjukdom eller besväret och den ekonomiska bördan av ändrade förpackningar.

Flera små till medelstora latinamerikanska marknader som Argentina, Chile, Uruguay, Venezuela och Peru har redan implementerat det åttkantiga systemet framgångsrikt.

I december 2021 antog Venezuela, med en befolkning på drygt 44 miljoner, en resolution som kräver det åttkantiga systemet. Enligt den nya resolutionen får matberedare 36 månader på sig att följa livsmedelsmärkningsbestämmelserna, vilket ger dem tillräckligt med tid för att avveckla gamla system.

Men hur kommer detta att påverka handeln?

Caribbean Private Sector Organisation (CPSO), som har fungerat som industrins röst under en stor del av debatten, har hävdat att "Varje FOPWL borde vara "bäst passande" för de verkligheter som CARICOM-länder möter som "nätimportörer" och små Exportörer i ett handelssystem som domineras av större hemisfäriska partners.” Mot denna bakgrund har livsmedelsindustrins intressenter uttryckt oro över att bristen på enhetlighet i globala märkningssystem kan bli ett tekniskt handelshinder.

Branschrepresentanter, inklusive presidenten för Jamaica Manufacturers and Exporters Association, Richard Pandohie, har föreslagit att Västindien bör använda ett identiskt märkningssystem som sina viktigaste handelspartners.

"Denna nya oktagonala märkningsstandard finns egentligen bara för närvarande på ett fåtal marknader i hela världen", säger Mahfood. "Det är så minimalt accepterat runt om i världen som standard att det gör det väldigt, väldigt betungande för ekonomier som vår... Om du tänker på det faktum att cirka 70 % av vår mat är importerad och våra marknader är så små; ingen exportör kommer att ändra sin förpackning bara för oss. Detta innebär att varje matvara som importeras till CARICOM måste antingen märkas om eller klistermärkes. Det gör det väldigt, väldigt svårt och kostsamt.”

Men Heart Foundation of Jamaica (HFJ) håller inte med.

”På Jamaica får produkterna märkas om i hamnen. Så om Jamaica redan har en märkningsstandard med vissa krav som kan skilja sig från andra länder, kan en produkt bara klistermärkas innan den släpps in på marknaden; det finns redan prejudikat för det...” säger Deborah Chen, verkställande direktör för HFJ.

"Och när det gäller att byta våra etiketter har vi sett var etiketter ändras för exportmarknader. Till exempel, just nu, om ett företag exporterar till Kanada, USA och Storbritannien, kan det finnas tre olika typer av etiketter som de behöver använda beroende på kraven i det landet. Dessa saker görs redan för att uppfylla exportkraven.”

Global forskning visar att det för närvarande inte finns några regionalt harmoniserade, obligatoriska FOP-märkningssystem. Medan system som Nutri-Score System, Health Star Rating System, Facts Upfront System (används i USA) och Multiple Traffic Light System (används i Storbritannien) bland andra system, används på ad hoc-basis i specifika länder. Både det brittiska systemet och det amerikanska systemet är frivilliga.

Det mest använda obligatoriska systemet i världen is det åttakantiga systemet.

När debatten rasar har CPSO samarbetat med tjänstemän från ministerier och handels- och utrikesministerier i alla medlemsstater, CARICOM-sekretariatet samt nationella spegelkommittéer med avseende på den privata sektorns ställning.

I maj 2021 fick chefen för CPSO:s sekretariat, Dr. Patrick Antoine godkännande av rådet för handel och ekonomisk utveckling (COTED) i den karibiska gemenskapen för "tid och rum" för att genomföra en studie som skulle "undersöka tillgängligheten av harmoniserade livsmedelsbaserade kostriktlinjer för varje CARICOM-medlemsstat och ge lämpliga rekommendationer om vägen framåt" med avseende på dess ståndpunkt om PAHO:s näringsstandarder, som den säger är oförenliga med karibiska kulinariska verkligheter och kultur.

"Ett antal av de antaganden som gjorts om viktningen av olika livsmedel och det sätt på vilket vi kombinerar livsmedel kunde inte bara överföras från Latinamerika till Karibien", säger Dr. Antoine. "Du måste titta på hur vi kombinerar våra livsmedel, hur vi lagar vår mat. Man kan inte bara importera andras forskning och använda den för att formulera policyer i vår region, som är så långtgående, och sedan bli förvånad över att i slutet av dagen när vi inte når resultaten.”

Studien, enligt CPSO, kommer att utvärdera "FOPWL-system i termer av konsumentförståelse, ekonomisk påverkan, hållbarhet, regionala livsmedelsförsörjningsimplikationer och potential att stimulera innovation samt omformulering av konsumentpreferenser och potentiella effekter för de regionala industrin för att implementera PAHO Nutrient Profile System och det åttkantiga FOPWL-systemet."

När denna artikel publicerades hade resultaten av studien ännu inte gjorts offentligt tillgängliga.

Samtidigt, vid sidan av debatten, finns i stort sett omedvetna konsumenter – allmänheten – så många som 83 % av dem (i Barbados fall) som så småningom kommer att dö av icke-smittsamma sjukdomar som högt blodtryck, diabetes och cancer – det vill säga om inga effektiva insatser sätts in.

Och med tanke på det rådgivande tillvägagångssättet för den offentliga politiken, som i princip drivs av ett samförstånd mellan industri och folkhälsa, har dödläget i överläggningarna i huvudsak fått alla potentiella framsteg att stanna.

För att CROSQ-utkastet till standard ska kunna godkännas som en regional standard måste elva (eller 75 %) av femton länder lämna in en ståndpunkt till stöd för den. Hittills har sex länder röstat på uppdrag och tre har röstat emot.

Länder som har stött CROSQ-standarden är Antigua & Barbuda, Barbados, Bahamas, Dominica, Saint Lucia och Surinam, medan Belize, Haiti, Saint Vincent och Grenadinerna, Saint Kitts och Nevis, Trinidad och Tobago och Montserrat har avstått från att rösta. Länder som har förkastat CROSQs rekommendationer är Grenada, Guyana och de mest kontroversiella av alla — Jamaica.

På Jamaica den 30 mars^th, uppnådde National Mirror Committee en majoritetsröst till stöd för CROSQ-rekommendationerna. Men den 4 juni^th, i en branschdriven flip flop som fortsätter att vara höljd i sekretess, ombads Mirror-kommittén att göra en omröstning som resulterade i att den ursprungliga positionen störtades på grund av en förändring i omröstningen från flera branschföreträdares sida.

"Hälsoministeriet blev överröstad eftersom deras kollegor, inklusive statliga myndigheter, röstade emot dem", säger Deborah Chen från HFJ, som också sitter i Mirror Committee. Chen säger att hon aldrig blev informerad om att det skulle bli en omröstning utan helt enkelt att det skulle bli ett Zoom-möte som hon blev inbjuden till samma dag som omröstningen hölls.

"Förpackningens etikettpolicy är ett folkhälsoinitiativ, under överinseende av ministeriet för hälsa och välbefinnande; det här är ingen handelsfråga, säger hon. "Detta är ett mycket dåligt prejudikat för Jamaica eftersom vilken annan folkhälsopolitik kommer vi att tillåta ministern för industri, investeringar och handel att göra? Tobak? COVID? Det är ett stort problem för det här landet. I princip."

När minister Tufton ombads att svara, ville minister Tufton varken bekräfta eller förneka förslag om att hans ministerium tvingades ta baksätet i folkhälsobeslutsfattandet.

"Det faktum att det fanns ett rådgivande tillvägagångssätt, vilket normalt är fallet, skulle kräva engagemang från [branschen], men också inblandning av konsumentgrupperna, några andra grupper, Standards Agency [Bureau of Standards Jamaica] … Några av dessa grupper faller inom området för det departement som hanterar industri- och investeringsverksamhet... Jag tror inte att det är ovanligt att du har motstridiga åsikter och i vissa fall till och med motstridiga ståndpunkter kring frågor som rör industri och folkhälsa. Det är fallet för sockerhaltiga drycker, det är fallet för tobak, alkohol och så vidare. Vad vi i slutändan måste utsätta oss för är regeringens beslut och det beslutet har offentliggjorts och talats om."

I avsaknad av FOPWL har vissa länder, inklusive St. Lucia och St. Kitts & Nevis åtagit sig att arbeta mot målet om en 30-procentig minskning av befolkningens genomsnittliga intag av salt/natrium under den globala handlingsplanen för förebyggande och kontroll av NCDs 2013–2020, och under de senaste åren har länder som Barbados och Dominica infört skatter på sockerhaltiga drycker.

Men frånvaron av ett enhetligt regionalt erkänt och mandat system för att ge råd i ögonblicket om nivåerna av salt, socker och mättade fetter i livsmedel har inneburit att konsumenter till stor del saknar makt i hanteringen av sin egen hälsa.

Under tiden fortsätter dietriskfaktorer förknippade med karibiska dieter att öka – drivet av förändringar mot högt kaloriinnehåll och salt, sockerhaltig och fet mat, större portionsstorlekar, ökad konsumtion av snabbmat och ultrabearbetad "bekvämlighets"-mat, i kombination med ett lägre intag av frukt, grönsaker och fiberrik mat. Studier visar att mer än 85 % av vuxna i CARICOMs medlemsstater inte uppfyller de rekommenderade nivåerna av frukt- och grönsaksintag.

Data från Världshälsoorganisationen Global Burden of Disease (2017) bekräftar att den viktigaste underliggande riskfaktorn som underblåser NCD-krisen, enligt definitionen av ett kluster av kostrisker, är dålig kost.

Barbados, som ett exempel, med en befolkning på strax under 300,000 2170, upplevde 2019 dödsfall på grund av icke-smittsamma sjukdomar under 28.2, främst på grund av ischemisk hjärtsjukdom, stroke och diabetes. Kostrisker visade sig vara den främsta beteenderiskfaktorn som driver flest dödsfall och funktionshinder – en ökning med 2009 % jämfört med XNUMX.

"Ni har en generation nu som tror att nationalrätten är makaronpaj och kyckling. Både väldigt fet, väldigt salt, och makaronpajen, inte så bra för dig”, säger minister-män om kostvanor i Barbados.

Mitt i striden mellan folkhälsa och industrin finns de som har makten att driva politiska förändringar – politiker – men i många länder har konkurrerande intressen mellan intressenter och till och med ministerier stoppat välbehövliga framsteg.

"Den största utmaningen, för att komma till denna destination, är de konkurrerande intressena", säger minister Husbands. "Så, i mina ögon är prioriteringen frågan om dålig hälsa som har plågat våra länder... Det finns en enorm kostnad förknippad med NCDs. Och med covid-19-pandemin har det förvärrats, eftersom alla våra människor med NCD löper större risk att dö eller påverkas allvarligt av covid... Och så är hela vårt land i riskzonen."

Medan beslutsfattare i hela regionen utan tvekan investerat i att ta itu med NCD-krisen, har många "regeringars kompromissande kumbayas", enligt en intressent, i huvudsak skjutit upp alla definitiva förändringar under överskådlig framtid.

Och när besluten hänger på dör människor – inte bara av icke-smittsamma sjukdomar, utan också av covid-19 som har allvarliga och potentiellt dödliga konsekvenser för dem med icke-smittsamma sjukdomar. Baserat på nuvarande trender kommer Karibien inte att kunna uppfylla målen för hållbar utveckling med 30 % minskning av för tidig dödlighet från NCD till 2030.

"I slutändan måste vi som regering tjäna det större bästa. Och den större nyttan, tror jag, är ett hälsosammare samhälle”, säger minister Tufton. "Vi måste arbeta för att få alla att anpassa sig till den visionen."