Forskare delade om behovet av fjärde skott efter FDA-godkännande

Ledande amerikanska forskare och läkare oroar sig för att FDA och CDC går för snabbt med att godkänna en fjärde omgång av Covid-skott, med liten offentlig debatt som ger vaccintillverkarna en alltför stor roll när det gäller att bestämma takten med vilken doserna fördelas över hela landet .

De främsta amerikanska folkhälsomyndigheterna förra veckan godkände ett fjärde Covid-skott för äldre vuxna utan att hålla offentliga möten, drar kritik från ledande vaccinexperter som anser att federala hälsotjänstemän inte har gett tillräckligt med öppenhet om skälen till beslutet.

Godkännandet av en fjärde dos för vuxna 50 år och äldre kommer när forskarvärlden är delad om huruvida data är tillräckliga för att stödja ytterligare en omgång av boosters, och om det är en hållbar folkhälsopolicy att tillåta ytterligare sprutor, särskilt eftersom skydd mot infektion helt enkelt avtar med tiden. Det finns en debatt om huruvida målet med vaccinerna är att förhindra allvarlig sjukdom, som de till stor del har uppnått, eller infektion också - ett mer utmanande förslag.

Food and Drug Administration godkände en andra boostershot för personer 50 år och äldre förra veckan, och Centers for Disease Control and Prevention stödde snabbt sin distribution timmar senare baserat på data från Israel, som rullade ut den fjärde dosen för månader sedan. Dr. Peter Marks, som leder FDA-kontoret med ansvar för vaccinets säkerhet och effektivitet, sa kort efter beslutet att ytterligare en omgång boosters kommer sannolikt att behövas under hösten.

Det snabba godkännandet av fjärde skott för äldre vuxna kom bara några veckor efter Pfizer och modern bad FDA att tillåta dem. Flera FDA- och CDC-kommittémedlemmar samt andra ledande experter sa att Pfizer och Moderna spelar en alltför stor roll när det gäller att sätta agendan kring USA:s vaccinpolitik genom att tillkännage behovet av en fjärde dos och möjligen ett variantspecifikt vaccin innan de offentliga hälsomyndigheterna har gjort några rekommendationer.

Modernas vd Stephane Bancel sa under en januari-intervju med Goldman Sachs att den fjärde dosen skulle behövas på hösten eftersom de skyddande antikropparna från skotten avtar med tiden. Pfizers vd Albert Bourla berättade CNBC i början av mars, innan företaget lämnade in sin begäran till FDA, att det finns ett behov av en fjärde dos även om han sa att tillsynsmyndigheterna i slutändan skulle komma till sin egen slutsats.

"Jag tycker bara att det är en slags boostermani. Jag tror att företagen ärligt talat agerar som folkhälsomyndigheter, säger Dr. Paul Offit, medlem av FDA-kommittén och en av landets främsta vaccinexperter. Offit sa att CDC, som har sista ordet om vaccinrekommendationer, måste utveckla en tydlig nationell strategi för att minska allmänhetens förvirring om vad det innebär att vara helt vaccinerad i detta skede i covid-pandemin.

Michael Osterholm, en ledande epidemiolog, sa att upprepad förstärkning inte är en hållbar folkhälsostrategi på grund av den utmaning som avtagande immunitet mot infektioner innebär. "Vi kommer inte att kunna ta oss ur det här", säger Osterholm, chef för Center for Infectious Disease Research and Policy vid University of Minnesota.

FDA- och CDC-vaccinrådgivningspanelerna väger säkerhets- och effektdata innan de ger rekommendationer till högsta federala hälsotjänstemän om den bästa vägen framåt. Även om rekommendationerna är icke bindande, tillhandahåller mötena ett öppet forum där allmänheten kan lyssna på landets främsta hälsoexperter diskutera för- och nackdelar med vaccinpolitik, och ofta till och med delta genom att ringa in för att uttrycka sina åsikter.

FDA:s rådgivande kommitté för vacciner och relaterade biologiska produkter träffas på onsdag för att diskutera framtiden för boosters. Den kommer dock inte att rösta om några specifika rekommendationer, enligt FDA. CDC:s rådgivande kommitté för immuniseringsmetoder träffades inte heller innan CDC:s direktör Dr. Rochelle Walensky skrev på det fjärde skottet för äldre vuxna förra veckan.

"Det är bara ett fait accompli," sa Offit. "Jag känner att vi är i en tid, den här typen av Covid-exceptionalism, där vi inte gör saker som vi normalt gör det, vilket är att vetenskapen föregår rekommendationen. Här är det tvärtom, säger Offit.

Offit sa att FDA faktiskt ber allmänheten att tro att data stöder en fjärde dos genom att ge tillräckligt skydd mot allvarlig sjukdom. Han sa att den amerikanska allmänheten tjänar på att höra en öppen diskussion om vaccinbeslut, särskilt i en tid då många människor inte utnyttjar den tredje dosen. Offit är expert på infektionssjukdomar vid Children's Hospital Philadelphia och meduppfinnare av ett rotavirusvaccin.

Marks, under ett samtal med reportrar förra veckan, sa att FDA inte kallade till ett kommittémöte eftersom beslutet var "relativt enkelt." Han sa att data från Israel tydde på att en fjärde dos kan minska risken för sjukhusvistelse och död hos äldre vuxna. CDC, i ett uttalande till CNBC, sa att den fjärde dosen var en stegvis förändring som inte behövde gå till dess kommitté.

Dr. William Schaffner, en icke röstberättigad medlem av ACIP, höll inte med om att CDC-rekommendationen var en stegvis förändring. Schaffner sa att rensa fjärde doser för äldre vuxna är ett stort beslut som skulle ha gynnats av ett möte med externa rådgivare för att ge allmänheten insyn.

"Jag tror att det här beslutet fattas i huset bakom stängda dörrar utan att ha insynen i en fullständig debatt som ett regelbundet kallat ACIP-möte skulle ha gett – jag tycker att det är olyckligt", säger Schaffner, expert på infektionssjukdomar vid Vanderbilt University Medical Center.

Dr James Hildreth, som deltar i FDA-kommitténs onsdagsmöte som en tillfällig medlem, noterade att läkemedelsregulatorn inte behövde kalla till ett offentligt möte innan han godkände skotten, och myndigheten har erfarna experter som kan avgöra om det finns bevis för att stödja en ny auktorisation. Men Hildreth sa att det skapar dålig optik att gå framåt utan en rekommendation från externa experter.

"När FDA fattar ett sådant beslut utan att sammankalla en extern expertgrupp, bidrar det bara till optiken hos läkemedelsföretagen som påverkar de beslut som fattas", säger Hildreth, ordförande för Meharry Medical College i Nashville. Tennessee. Meharry är en klinisk prövningsplats för Novavaxs vaccin samt Modernas sprutor för yngre barn.

Medan vissa hälsoexperter tror att det centrala syftet med vaccinerna är att förebygga allvarlig sjukdom, tycker andra att det är viktigt att också stoppa infektioner från viruset. Skyddet från Pfizer- och Moderna-vaccinerna mot infektion har minskat avsevärt över tiden, särskilt i samband med omicron, som har många mutationer som ger det en förbättrad förmåga att orsaka genombrottsinfektioner och lindriga sjukdomar. Vaccinerna ger dock fortfarande ett betydande skydd mot svår sjukdom.

"Om du har fått en mild sjukdom efter att du har blivit vaccinerad har du vunnit - det är allt. Du har förhindrats från att ha allvarlig sjukdom, vilket är det uttalade målet med detta vaccin, säger Offit, som tror att tre doser var nödvändiga för äldre och fyra för personer med svagt immunförsvar, men är skeptisk till behovet av ytterligare skott just nu.

Men om målet också är att förhindra infektion, betyder det, åtminstone för nu, boostershots är det enda tillgängliga verktyget för att öka antikroppar tills ett längre hållbart vaccin är tillgängligt. Problemet är att vaccinerna så småningom stöter på minskande avkastning, enligt John Moore, professor i mikrobiologi och immunologi vid Weill Cornell Medical College. Moore sa att en tredosregim är ganska standard med vacciner för att hjälpa till att stärka immunsystemet till dess maximala svar. Det fjärde skottet börjar dock träffa ett tak — åtminstone när det gäller att skydda yngre människor mot infektion.

Det israeliska hälsoministeriet och forskare vid Sheba Medical Center fann att en fjärde dos återställer antikroppar som avtagit efter en tredje dos bland sjukvårdspersonal i åldrarna 18 år och äldre, men den gav lite skydd mot infektion. Pfizer citerade den studien, som inte har genomgått peer review, bland annat i sitt uttalande om FDA-godkännandet, med fokus på de ökade antikropparna utan att belysa problemen med genombrottsinfektioner.

Dr Peter Hotez, en vaccinexpert vid Baylor College of Medicine i Houston, stöder starkt en fjärde dos för äldre vuxna, vilket pekar på en CDC-studie från februari som fann att det tredje skottets effektivitet mot sjukhusvistelse sjönk från 91 % till 78 % efter fyra månader.

Pfizer, i sina offentliga uttalanden om den fjärde dosen, citerade en separat israelisk studie som fann att en fjärde dos minskade dödligheten med 78 % hos personer som är 60 år och äldre. Studien från Ben Gurion University och Clalit Health Services, som inte har genomgått expertgranskning, analyserade journalerna för mer än 500,000 XNUMX personer.

"Vi fortsätter att samla in och utvärdera all tillgänglig data och förblir i öppen dialog med tillsynsmyndigheter och hälsomyndigheter för att hjälpa till att informera om en covid-19-vaccinstrategi allt eftersom viruset utvecklas", sade Pfizer i ett uttalande till CNBC.

Även om Ben Gurion-studien kan peka i riktning mot nytta för äldre vuxna för tillfället, är bevisen för att öka yngre vuxna igen knappa eftersom USA överväger att sänka berättigandet för fjärde doser någon gång senare på året.

Dr Gili Regev-Yochay och hennes team av forskare vid Sheba sa att en fjärde dos "bara kan ha marginella fördelar" för yngre människor, enligt ett brev publicerat i New England Journal of Medicine. Medan Pfizer ursprungligen ansökte om vuxna 65 år och äldre, bad Moderna FDA godkänna en fjärde dos för åldrarna 18 och äldre. Moore kallade Modernas anmälan "aggressiv", och hävdade att den inte skilde mellan behoven hos äldre, som kan dra nytta av en extra dos, jämfört med yngre vuxna där uppgifterna är mindre övertygande.

Modernas vd Stephane Bancel sa till CNBC förra månaden att företaget ville ge FDA flexibilitet att bestämma vilken åldersgrupp som skulle ha mest nytta av ett fjärde skott just nu. Moderna, i sina offentliga uttalanden om sin ansökan om en fjärde dos, pekade på data från Israel men citerade inte specifika studier.

Även om Hotez stöder en fjärde dos för äldre vuxna, sa han att FDA och CDC inte har gjort ett effektivt jobb med att kommunicera om målet med vaccinerna är att förhindra allvarlig sjukdom, infektion eller båda, och att vaccintillverkarna har fyllt det tomrummet med uttalanden om data från sina kliniska prövningar och laboratoriestudier. Hotez och ett team av forskare i Texas utvecklade ett Covid-vaccin, Corbevax, baserat på traditionell proteinbaserad teknologi som har fått tillstånd i Indien.

Hotez uttryckte också frustration över att USA förlitar sig mycket på data från utlandet, särskilt Israel och Storbritannien. Offit ifrågasatte också varför USA förlitar sig på data från länder som är mindre än USA och har olika demografisk bakgrund.

Hildreth sa att USA borde skjuta upp ytterligare boosterdoser så länge folkhälsosituationen tillåter så att nationen tydligare kan definiera hur den mäter skydd mot viruset och utveckla en långsiktig strategi för att uppnå detta mål. Han sa att om allmänheten ombeds att få en boost varannan månad, kommer många helt enkelt att sluta lyssna.

"Vi vet inte en specifik åtgärd vi kan göra för att säga om en person verkligen är skyddad eller inte, och om det är samma sak med alla", sa Hildreth. Till exempel finns det inget tydligt mått på om en viss nivå av antikroppar är tillräcklig för att skydda människor, sa Hildreth.

Utöver vaccination med de nuvarande vaccinerna utvecklar Pfizer och Moderna skott som riktar sig till såväl omicron som andra varianter. Dr. Arnold Monto, som är ordförande för FDA:s kommittémöte om boosterstrategi på onsdagen, sa att folkhälsomyndigheterna måste utveckla en konsensus om vad som ingår i vaccinerna framåt. Monto sa att samarbete mellan vaccintillverkarna och regeringen är avgörande, men industrin har börjat spela en större offentlig roll i beslut om vilken typ av vaccin som ska utvecklas för att rikta in sig på specifika Covid-varianter.

"Industrien har ett dubbelt mål. De försöker göra allmännytta som vi alla gör. De har också aktieägare, och vi måste vara säkra på att folkhälsan är uppmärksam, säger Monto.