Del IV – Värdebaserad betalning

Detta är den fjärde och sista delen av min serie om Health Affairs Council on Health Care Spending and Values ​​rapport från februari 2023, "En färdplan för handling.” Varje del beskriver ett av de fyra prioriterade områdena i rapporten, som inkluderar rekommendationer om hur USA kan ta ett mer medvetet tillvägagångssätt för att dämpa utgifterna för sjukvård och samtidigt maximera värdet. Jag var medordförande för detta initiativ, tillsammans med tidigare FDA-kommissionär Dr. Margaret Hamburg. Den här sista delen beskriver våra rekommenderade åtgärder för värdebaserad betalning. Klicka här för att läsa Del I, Del II och Del III.

Under de senaste åren har hälso- och sjukvårdssektorn genomgått en kulturell förändring mot att inte bara prioritera bättre värde och mer heltäckande vård utan också i hur dessa tjänster betalas. Dagarna med strikt avgiftsbaserade betalningsmodeller – där läkare eller vårdcentraler får betalt för varje enskild tjänst som tillhandahålls – krymper. Och värdebaserade betalningsmodeller har klivit in i fållan för både offentlig och privat sektor.

I ett försök att driva ner snabbt växande vårdkostnader, har värdebaserade vård- och betalningsmodeller fått mycket uppmärksamhet för deras potential att minska kostnaderna och samtidigt förbättra resultaten. Dessa modeller finns i olika former och storlekar, och kombinerar innovativa arrangemang som prioriterar vårdkvalitet snarare än kvantitet av tjänster som tillhandahålls. Några exempel på dessa modeller inkluderar paketerade betalningar, ansvariga vårdorganisationer och till och med full global capitation.

Men framväxten av värdebaserade betalningsmodeller har inte kommit utan utmaningar.

Faktum är att fördelarna med att implementera dessa typer av modeller har varit blygsamma och har hittills inte resulterat i betydande besparingar för betalare, leverantörer eller patienter. Och på grund av komplexiteten och variationen hos dessa unika betalningsmodeller – även om de skapar en miljö mogen för innovation – har det funnits väldigt lite data som kan användas för att spåra framsteg eller bästa praxis.

Hittills de flesta forskning har fokuserat på besparingar hänförliga till ansvariga vårdorganisationer (ACOs), som inrättades under 2010 års Affordable Care Act. Studier har visat Medicare-besparingar som sträcker sig från knappt 1 procent till över 6 procent av totala utgifter per person. Och forskningsresultat är blandade när man undersöker besparingar som uppnåtts från kombinerade betalningsmodeller. Det finns ännu mindre data tillgänglig om capitationsmodeller, troligtvis på grund av att det finns så få amerikanska leveranssystem som tar emot capiterade betalningar som sin primära återbetalningskälla.

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) anser att de måste omstrukturera sitt tillvägagångssätt för värdebaserad betalning, informerad av lärdomar från tidiga modeller. Som CMS-ledarskap förklarade i en 2021 Hälsofrågor att erbjuda för många modeller gjorde värdebaserade betalningar "alltför komplexa" och ibland skapade "motsatta, till och med motstridiga incitament." Dessutom begränsar den frivilliga karaktären hos modellerna de potentiella besparingarna och den fulla möjligheten att testa en intervention, eftersom deltagarna väljer att delta när de tror att de kommer att dra ekonomisk nytta, och väljer bort (eller aldrig gå med) när de tror att de är i riskzonen för förluster .” Verkligen, mer än hälften av sjukvårdens betalningar är fortfarande baserade på avgift för tjänst.

Kritiker är snabba med att hävda att blygsamma besparingar är ett resultat av grundläggande brister i värdefokuserad betalningsreform, men Health Affairs Council on Health Care Spending and Value anser att bristen på besparingar kan vara resultatet av design- och implementeringsutmaningar som kräver utredning och experiment . I slutändan såg rådet ett tydligt behov av att ytterligare undersöka möjligheten för värdebaserade betalningsmodeller att avsevärt sänka kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänster, och inse att de kan spela en avgörande roll i utvecklingen av ett finansiellt ansvarsfullt hälso- och sjukvårdssystem.

Trots de minimala rapporterade besparingarna är vi optimistiska om att fortsatt experimenterande med värdebaserad betalning kommer att ge positiva resultat. Dessutom är värdebaserade betalningar det enda tillvägagångssättet bland våra rekommendationer som samtidigt kan ta itu med alla fyra hävstänger som driver tillväxten i sjukvårdsutgifterna: 1) vårdpris, 2) vårdvolym, 3) blandning av tjänster och 4) tillväxt av pris & volym.

Här är våra fyra rekommendationer för att driva framtida implementering av dessa modeller:

1. Färre modeller och bättre samordning bland betalarna: Rådet stöder Center for Medicare och Medicaid Innovation att gå för att begränsa antalet värdebaserade betalningsmodeller som används. Rådet uppmuntrar också mer offentligt och privat samarbete – särskilt på lokal, regional basis – för att välja och implementera ett begränsat antal modeller som tillgodoser de mer specifika behoven i våra samhällen.
2. Starkare incitament för patienter: Rådet rekommenderar att patienter i allt högre grad uppmuntras att få värdebaserad vård från enheter som ansvariga leveranssystem eller leverantörsgrupper. Dessa incitament kan potentiellt inkludera patienten eller medlemmen "låsning" till ett specifikt leveranssystem som är ansvarigt för deras vård.
3. Ökade nivåer av finansiell och klinisk risk för betalningsmottagare: Rådet stöder ökad finansiell risk, vilket innebär att höja andelen av besparingar eller förluster som betalningsmottagare är ansvariga för, och att öka bredden av tjänster som betalningsmottagare är i riskzonen för, vilket kommer att öka leveranssystemets flexibilitet. Detta kommer att ge leveranssystem mer specificitet när det gäller att bestämma hur de ska behandla och hantera sina patientpopulationer och att göra det mer effektivt och ändamålsenligt.
4. Utforskning av incitament för att ta itu med icke-medicinska bestämningsfaktorer för hälsa: Rådet inser att många icke-medicinska sociala faktorer påverkar hur patienter navigerar inom hälso- och sjukvården och i slutändan hälsoresultaten. Redan nu experimenterar vissa betalare och hälsosystem med att ge stöd för patienter att få tillgång till tjänster som bostäder, mat och transportsystem. Vi rekommenderade att dessa incitament skulle erbjudas mer brett.

Bakom var och en av dessa rekommendationer ligger erkännandet av att hälso- och sjukvården sträcker sig utanför våra klinikers och sjukhusens fyra väggar. Sociala faktorer eller icke-medicinska bestämningsfaktorer för hälsa är oupplösligt kopplade till hälsoresultat och kan avgöra när och hur ofta patienter söker vård.

En av de många styrkorna med värdebaserade vårdmodeller är förmågan att ta itu med icke-medicinska orsaker till dåliga hälsoresultat och ge patienterna bättre kvalitet, mer tillgänglig och mer överkomlig vård. Många värdegrundsorganisationer inom både offentlig och privat sektor leder redan här.

Till exempel företag som Monogram hälsa – ett företag som jag hjälpte till att starta 2019 (och för närvarande fungerar som ordförande för) – använder värdebaserade vårdmodeller för att transformera njurvård och har utvecklat mycket lovande ramverk där de kan förbättra patientresultaten samtidigt som de minskar kostnaderna och förbättrar tillgången.

När jag frågade hur Monogram har varit så framgångsrik var detta vad VD Mike Uchrin sa till mig:

”Monograms värdebaserade vårdmodell fungerar eftersom vi noggrant utvecklat våra kliniska interventioner för att fokusera på mycket specifika evidensbaserade vårdvägar, som har visats i klinisk forskning för att förbättra patienternas hälsoresultat. Den viktigaste aspekten som har drivit på den utbredda användningen av Monograms värdebaserade vårdmodell är att vi strukturerade våra finansiella och kliniska vårdlösningar för att möta de regulatoriska, kliniska och finansiella behoven hos försäkringsprodukterna med den högsta förekomsten av njurar. och polykronisk sjukdom – Medicare Advantage, Dual Eligible Special Need Plans och Medicaid Expansion Plans. Eftersom vi tar på oss viktiga programmässiga regleringsansvar i vår värdebaserade vårdmodell, som den för komplexa fall- och sjukdomshantering samt läkemedelsbehandling, kan statligt sponsrade hälsoplaner påskynda antagandet eftersom vi effektivt och effektivt integrerar Monograms vårdleveranstjänster i sina finansiella anbud, leverantörsnätverk samt kliniska programmodeller för vård."   

Monograms värdebaserade vårdplattform utbildar och stödjer patienter samtidigt som de tillhandahåller omfattande, multidisciplinära vårdtjänster för kronisk njursjukdom, njursjukdom i slutstadiet och andra polykrona tillstånd. Denna modell prioriterar värde och kvalitet på tjänsterna. Och genom att göra det gör de behandlingen mer överkomlig och sätter patientupplevelsen i centrum.

För dessa innovativa, moderna företag handlar det inte bara om att spara pengar. Det handlar också om att ge bättre kvalitet på och tillgång till vård. Och detta är det verkliga värdet i värdebaserad vård: förmågan att förändra hur patienter navigerar i hälso- och sjukvårdsbranschen och göra sjukvården mer tillgänglig och prisvärd.

Potentialen för värdebaserade betalningsmodeller tror jag är enorm. Och om vi prioriterar de fyra nyckelrekommendationerna från rådet, har dessa modeller potential att systemiskt sänka de totala kostnaderna för hälso- och sjukvårdstjänster samtidigt som de förbättrar kostnaderna, upplevelserna och hälsoresorna för enskilda patienter.