Pensionärer kan möta detta krångel med Medicare Advantage, visar undersökningen

Seniorer som valt privata Medicare-försäkringsplaner bör inte vara blyga för att trycka tillbaka på avslag på förauktorisationer, enligt en ny studie.

Av de 35 miljoner förfrågningar från Medicare Advantage-registrerade som sökte förhandstillstånd för hälso- och sjukvårdstjänster eller mediciner 2021, avslogs två miljoner av dessa förfrågningar helt eller delvis, enligt en ny analys från Kaiser Family Foundation (KFF), en ideell organisation.

Men av de 11 % av fallen som ifrågasattes upphävde försäkringsbolagen mer än 4 av 5 (82 %) av sina första beslut, enligt rapporten.

Resultaten lyfter fram att godkännandeprocessen kan skapa onödiga hinder för patienter att få medicinsk vård och underströk att seniorer kanske vill lägga mer tid på att leta efter dessa populära planer för att undvika dessa krångel.

"Den höga frekvensen av gynnsamma resultat vid överklagande väcker frågor om huruvida en större andel av de initiala besluten borde ha godkänts", skrev Jeannie Fuglesten Biniek, KFF:s biträdande direktör, program för Medicare Policy och Nolan Sroczynski, en KFF-dataanalytiker.

"Det kan återspegla initiala förfrågningar som inte gav nödvändig dokumentation. I båda fallen försenades medicinsk vård som beställdes av en vårdgivare och som slutligen ansågs nödvändig på grund av det ytterligare steget att överklaga det ursprungliga förhandstillståndsbeslutet, vilket kan ha negativa effekter på mottagarens hälsa”, avslutade författarna.

Ta inte nej som svar

Förhandsauktoriseringen påverkar i första hand personer som är inskrivna i Medicare Advantage-planer, en privatiserad version av det traditionella Medicare-programmet.

År 2022 var praktiskt taget alla Medicare Advantage-registrerade (99%) inskrivna i en plan som krävde förhandstillstånd för vissa tjänster. Det vanligaste är att tjänster med högre kostnader, såsom kemoterapi eller vistelser på kvalificerad vårdcentral, kräver förhandstillstånd, enligt KFF:s studie, som granskade data från 515 Medicare Advantage-kontrakt, som representerar 23 miljoner Medicare Advantage-inskrivna.

Berättelsen fortsätter

Förhandstillstånd för försäkringsskydd har funnits länge. Det är ett sätt försäkringsgivare tyglar sina kostnader genom att screena för att påstås kontrollera att människor inte ordineras procedurer och tjänster som inte är medicinskt nödvändiga.

"Försäkringsbolagen skiljer sig åt i hur de använder förauktorisation," sa Biniek till Yahoo Finance. "Jag blev förvånad över hur mycket variation det fanns mellan planer eller mellan försäkringsbolag."

Till exempel varierade förnekelsegraden från 3% för Anthem och Humana till 12% för CVS (Aetna) och Kaiser Permanente, fann forskarna. Andelen avslag som överklagades var nästan dubbelt så hög för CVS (20 %) och Cigna (19 %) än genomsnittet (11 %). Medan en betydligt lägre andel (1 %) av Kaiser Permanentes avslag överklagades.

För att vara tydlig, en bråkdel (380,000 10) av de procedurer och tjänster som fick grönt ljus när patienter knuffades tillbaka täcktes endast delvis. En begäran om förhandstillstånd, till exempel, kan ha inkluderat XNUMX terapisessioner, men endast fem godkändes, fann forskarna.

Ändå är "människor som går igenom den överklagandeprocessen ofta framgångsrika", sa Biniek. "Vi vet inte om det beror på att de som väljer att överklaga har det bästa fallet att göra, men det kan finnas fler möjligheter där för människor att få några av dessa förfrågningar till slut godkända."

Medicare Advantage vs traditionell Medicare

Medan traditionell Medicare sällan kräver förhandstillstånd för hälso- och sjukvårdstjänster eller medicin, är den stora lockelsen med Medicare Advantage-planer att de vanligtvis tillhandahåller viss täckning för förmåner som inte ingår i traditionell Medicare, såsom glasögon, tandvård och träningspass.

Ungefär en av fyra (24 %) Medicare-bidragstagare som var inskrivna i en Medicare Advantage-plan hänvisade till dess ytterligare fördelar för att välja sin plan, enligt The Commonwealth Funds Biennial Health Insurance 2022 Undersökning av 1,605 20 vuxna inskrivna i Medicare. En av fem (XNUMX %) pekade också på en gräns för egenutgifter som den främsta anledningen till sitt val.

"Detta är en av de stora avvägningar som människor gör när de väljer Medicare Advantage," sa Biniek.

Men många gör det. Förra året var nästan hälften av (48%) berättigade Medicare-mottagare, eller 28.4 miljoner människor av 58.6 miljoner Medicare-mottagare totalt, inskrivna i Medicare Advantage-planer.

Medicare Advantage-shoppare måste fråga om policyn för förauktorisation

Så ett sätt att förhindra besväret med att överklaga nekade förauktorisationer är att undersöka dessa krav bland olika Medicare Advantage-planer när seniorer vill registrera sig, sa Biniek.

Som en del av sin tillsyn över Medicare Advantage-planer kräver Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) att dessa försäkringsgivare skickar in data för varje Medicare Advantage-kontrakt som inkluderar antalet förhandsauktoriseringsbestämningar som gjorts under ett år och om begäran godkändes . Försäkringsgivare är dessutom skyldiga att ange antalet ursprungliga beslut som överklagades och resultatet av den processen.

"Kaiser-rapporten innehåller inte skäl till avslag, men andra studier har visat att saknade pappersarbete och fel i medicinsk kodning är vanliga," Philip Moeller, expert på Medicare och socialförsäkring och huvudförfattare till "Få vad som är ditt” serie böcker om social trygghet, Medicare och hälsovård, berättade för Yahoo Finance.

Anledningen till att rapporten inte täcker detaljer om avslag: Medicare Advantage-försäkringsgivare är inte skyldiga att ange anledningen till att ett avslag utfärdades i rapporteringen till CMS, till exempel om tjänsten inte ansågs medicinskt nödvändig, otillräcklig dokumentation har tillhandahållits eller annat krav på täckning uppfylldes inte, enligt forskarna.

"När det nekas måste de berätta för patienten orsaken," sa Biniek. "Om de nekas är det värt att prata med sin leverantör och följa upp försäkringsbolaget för att se till att de förstår varför."

Den goda nyheten är att Biden Administration har rekommenderat ändringar i godkännandeprocessen. I december publicerade CMS två regler som kräver att Medicare Advantage planerar att förnya den elektroniska processen de använder för att godkänna medicinska tjänster och recept.

Bestämmelserna i första föreslagna regeln syftar till att förbättra användningen av elektroniska förhandsauktoriseringsprocesser, samt snabbheten och transparensen av beslut, och gäller för Medicare Advantage och vissa andra försäkringsbolag. De andra föreslagna regeln förtydligar kriterierna som kan användas av Medicare Advantage-planer vid upprättande av policyer för förhandsauktorisering och den tidsperiod ett förhandstillstånd är giltigt.

"När vi ser framåt har Medicare Advantage-försäkringsbolag blivit uppmärksammade av CMS och kongressen för att avsevärt förbättra sin förhandsauktoriseringsprocess," sa Moeller. "Saker och ting kommer därför sannolikt att bli bättre, men det är naturligtvis liten tröst för människor som orättvist nekats vård. Budskapet här är att överklaganden fungerar, och att folk oftare borde trycka tillbaka mot ogynnsamma domar.”

Kerry är senior reporter och kolumnist på Yahoo Finance. Följ henne på Twitter @kerryhannon.

Klicka här för de senaste ekonomiska nyheterna och ekonomiska indikatorer som hjälper dig i dina investeringsbeslut

Läs de senaste finansiella och affärsnyheterna från Yahoo Finance

Ladda ner Yahoo Finance-appen för Apple or Android

Följ Yahoo Finance på Twitter, Facebook, Instagram, Blädderblock, LinkedInoch Youtube